外来
平日
受付
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診療
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土曜
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電話再診のお申込み

当院では厚生労働省からの「新型コロナウィルス感染症対策の基本方針」に従い、
当院に継続しておかかりの患者さんに限って電話診療による処方箋の発行を実施しております。
(内科のみ)

処方箋を当院より薬局へファックスいたします。
処方後4日以内に必ずお受け取りください。(処方箋の有効期限は4日間です)
電話再診の場合は処方の上限を1か月とさせて頂きます。

下のフォームに必要事項を記入し送信をお願いします。

折り返し担当医から電話ご連絡し問診診察となります。

保険証が変更になった方は備考欄にてお知らせください。
(保険証番号などは記載しないでください)

必須氏名
必須生年月日

例)昭和44年7月31日 の場合 ⇒ 19690731

必須電話番号

ハイフンなし 例)033271xxxx

必須メールアドレス
必須ご希望の処方箋薬局
(処方箋ファックス送信用)
必須薬局名
必須郵便番号
Japan

ハイフンなし

必須住所
必須電話番号
必須ファックス番号
必須電話再診の希望の日時
第1希望
第2希望
第3希望
必須ご希望のお支払方法

任意備考

個人情報の取り扱いについて

入力いただいた情報に関して、診療目的のみに使用します。

フォームの入力が難しい場合は「こちら」を参考に電話でお申込みをお願いします。