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リウマチ科

リウマチ

当院ではこれらの診察所見や検査所見をもとに、医師の単なる直観ではなくデータに基づいた評価で経験あるリウマチ専門医がリウマチ診療に当たります。

関節リウマチの治療は鎮痛剤のみの治療から、1990年代のメソトレキサートおよび2000年代の生物学的製剤の登場より大きく進歩しました。強力な薬物治療により関節炎をコントロールできるようになり、多くの場合で病気の活動性を抑え込み、病気により症状がほぼ消失維持をできるようになりました。
リウマチは年間15,000人発症(東京では年間1,500人発症)し、

全国で80万人(人口比:0.5%)
男:女=1:3~5
好発年齢:30歳~50歳

です。
主な症状は、関節が痛い、腫れる、関節破壊が起きる、等です。

治療方法の進歩

痛み止め(NSAIDs)、抗リウマチ薬(DMARDs)が主な治療法であった時代から生物学的製剤(Bio)が開発されリウマチの治療が一変し病気のコントロールが劇的に良くなりました。
現在も新しい生物学的製剤が開発されています。

リウマチ治療戦略

Treat to target
治療の本質は関節炎をできるだけ早く抑えて症状を改善し、その状態を長く維持することです。
目標を定めて治療方法を強くしていき(Treat to target)、後述するDAS28 < 3.2を目指します。
(28個の関節状況を評価しある一定以上の症状改善を目指す)
治療のチャンス
早期診断・早期治療が必要です。
リウマチの関節破壊や機能障害は発症早期から生じることが多いです。したがって発症1~2年間の治療の遅れは病気の進行に大きな影響を残します。
このような考えに基づき発症後の12週間をwindows of opportunityとして重要視されています。
治療目標
リウマチ治療における究極のゴールは関節痛や関節腫脹が無くなることです。
このような状態が得られない場合でも病気の勢いをコントロールし関節炎を出来るだけ速やかに鎮静化させて関節痛や関節腫脹を押さえ込み、その状態を長期間維持することです。
症状の改善のみならず、関節破壊を抑制して長期予後の改善、特に身体機能障害の防止と生命予後の改善を目指します。
リウマチの早期診断

リウマチの早期診断はしばしば困難であり、特異的な検査はありません。
リウマチの様な関節炎を起こす病気(undifferentiated arthritis: UA)が他にもあり、この中からリウマチに進展しそうなグループ(リウマチのハイリスクグループ)を鑑別する必要があります。

リウマチと鑑別するべき病気は以下のようなものがあります。

  • ウィルス感染に伴う関節炎
  • 全身性結合組織病
  • リウマチ性多発筋痛症
  • 乾癬性関節炎
  • 変形性関節症
  • 関節周囲の疾患
  • 結晶誘発性関節炎
  • 脊椎関節炎
  • 掌蹠膿疱症性骨関節炎
  • 更年期障害
  • 線維筋痛症
  • 細菌感染・結核感染に伴う関節炎
  • 悪性腫瘍
リウマチの検査

血液検査

  • リウマトイド因子(RF)
  • 抗シトルリン化ペプチド抗体(抗CCP抗体)
  • C反応性たんぱく(CRP)
  • 血沈
  • MMP-3

画像検査

  • 単純X線検査
  • 超音波検査
  • MRI(関節)検査
病気の活動性の評価

ACR20

自覚症状、診察所見、検査所見、画像所見、身体機能所見、などを総合して判断します。
VAS、TJC、SJC、PGA、EGA、身体機能障害、 急性炎症反応、などを評価して、TCJおよびSJCが20%以上改善し他の項目の内3項目以上が20%以上改善した場合にACR20と表現します。

VAS
これまでに感じた「最悪の痛み」を100として0~100の間で表現してもらいます。
TJC(圧痛関節数)、SJC(腫脹関節数)、
PGA(患者による痛みの全般的評価)

これまでに「もっとも具合が悪い」を100として0~100の間で表現してもらいます。
EGA(医師による病気の活動性の全般的評価)
担当医師として「知り得ている患者の一番悪い病気の状態」を100として0~100の間で表現します。

DAS28

28個の関節の痛みや腫脹、血沈の値を特定の計算式によりスコア化したものです。

SDAI、CDAI

DAS28は算出が煩雑であるので簡易的に作られました。

SDAI= TJC + SJC + PGA + EGA + CRP
CDAI = TJC + SJC + PGA + EGA

リウマチ治療の本質

生物学的製剤が出来てからリウマチの治療が大きく変わりました。
短期的な症状の改善から、長期的な症状の改善と骨破壊の防止に大きく舵が切られたのです。(care からcureへ)
そのためには、早期診断、早期治療が求められ、treat to targetが提唱されはじめました。
DAS28 < 3.2 を目指し、可能であれば更にDAS28 < 2.6を目指し寛解を目指します。
完全寛解を目指し、またもし完全寛解が得られなければ疾患活動性(病気の勢い)を厳格にコントロールしていこうということになりました。

寛解基準

腫脹関節数、圧痛関節数、が1以下、VAS≦10、CDAI≦2.8

リウマチ治療薬

DMARD(抗リウマチ薬)は骨破壊を抑制して、長期予後を改善できる可能性がある薬です。
csDMARD (conventional DMARD)とbDMARD (bio DMARD)に分類されます。

csDMARD
経口薬、症状改善・骨破壊防止、高価ではない、という特徴があります。

  • 代表的な薬
  • メソトレキサート、サラゾスルファピリジン、ブシラミン、タクロリムス、イグラチモド
  • トファシチニブ、バリシチニブ(高価なcsDMARD)

bDMARD
皮下注射・静脈注射、症状改善、骨破壊防止、機能回復、高価(およそ3~4万/月・保険組合によって異なります)、という特徴があります。

  • 代表的な薬
  • 抗TNF-α抗体
    インフリキシマブ、エタネルセプト、アダリムマブ、ゴリムマブ、セルトリズマブペゴル、
  • 抗IL-6受容体抗体
    トシリズマブ、サリルマブ、
  • CTLA-4Ig融合蛋白
    アバタセプト
インフリキシマブ(レミケード) 抗TNF-α抗体 8週毎 静注
エタネルセプト(エンブレル) 抗TNF-α抗体 週1,2回 皮下注
アダリムマブ(ヒュミラ) 抗TNF-α抗体 2週毎 皮下注
ゴリムマブ(シンポニー) 抗TNF-α抗体 4週毎 皮下注
セルトリズマブペゴル(シムジア) 抗TNF-α抗体 2週毎 皮下注
トシリズマブ(アクテムラ) 抗IL-6受容体抗体 2週毎皮下注・4週毎静注
サリルマブ(ケブザラ) 抗IL-6受容体抗体 2週毎 皮下注
アバタセプト(オレンシア) CTLA-4Ig融合蛋白 毎週皮下注・4週毎静注

当院では、これらの診察所見や検査所見をもとに、医師の単なる直観ではなくデータに基づいた評価で経験あるリウマチ専門医がリウマチ診療に当たります。
関節が痛い、朝のこわばりがある、健診でリウマチ因子が陽性、などがある場合は当院をご受診ください。

リウマチ科の担当医師

上田 晃(院長)
上田 晃(院長)
略歴、他

【略歴】

  • 1983年順天堂大学卒業 医学博士
  • 1988~91年ニューヨーク大学留学
  • 2004年上田診療所院長

【資格】

  • ・日本リウマチ学会 専門医
  • ・日本内科学会 認定内科医
  • ・日本医師会 認定産業医
  • ・労働衛生コンサルタント

【所属学会】

日本内科学会、日本リウマチ学会、日本糖尿病学会、日本産業衛生学会

月~水・金曜日午前・午後、木・土曜日午前担当
※土曜日は第1,3週のみとなります。
志村 右子
志村 右子
リウマチ専門医
月・水・木曜日午後、金・土曜日午前担当
※土曜日は第4週のみとなります。
河本 敏雄
リウマチ専門医
火曜日午後担当
頭山 尚子
リウマチ専門医
月・水曜日午後担当